موضوع : تغییر و تحولات صورت گرفته در DSM-5 | بازدید : 21 | تگ ها : تغییر و تحولات صورت گرفته در DSM-5
تاريخ : شنبه 14 فروردين 1395 | 15:52 | نویسنده : رز ابی

DSM  مخفف Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی است که براي اولين بار توسط انجمن روان­پزشکی آمریکا انتشار یافت و شامل توصیف علائم و دیگر معیارها برای تشخیص اختلالات روانی است. این معیارها زبان مشترکی را میان بالین گران برای تشخیص ارائه می­ دهند. DSM با تعریف روشن معیارها برای اختلالات روانی به اتخاذ تشخیص های دقیق و سازگار برای اختلالات روانی کمک کرده است.

در سال 2004، سه کارگروه در ارتباط با موضوعات مربوط به جنسیت، تشخیص در سنین سالمندی و اختلالات روانی در نوزادان و کودکان خردسال به کارگروه­های قبلی افزوده شدند. در سال 2007، انجمن روان­پزشکی آمریکا کمیته­ ای را برای نظارت بر شکل­ گیری DSM-5 تشکیل داد که شامل 27 عضو بود. دانشمندانی که بر روی DSM-5 تحقیق می­ کنند شامل متخصصین و صاحب­نظران حوزه­ های متعددی چون تحقیقات روان­پزشکی، کاربالینی، زیست شناسی، ژنتیک، آمار، شیوع شناسی، بهداشت عمومی مي­ باشند.

بنابراین تغییرات عمده­ای در DSM-5 در مقایسه با نسخه­ های قبلی DSM ایجاد شده است که از بارز ترین موارد آن می­ توان به تغییر اعداد لاتین اشاره کرد. کارگروه لزوم این تغییر را با توجه به پیشرفت تکنولوژی و گستره وسیع انتقال اطلاعات از طریق شبکه اینترنت در سطح جهان و محدودیتی که اعداد لاتین در این روند ایجاد می­ کنند با اهميت دانسته و خاطر نشان کرده است، تغییرات بعدی پس از چاپ نسخه پنجم DSM به صورت DSM-5.1 و DSM-5.2 و غیره نشان داده خواهد شد.

روند کنونی تجدیدنظر در DSM به وسیله 4 اصل هدایت می­ شود:
1- بیشترین اولویت با سودمندی بالینی است؛ به این معنی که تغییرات باید هم برای درمان­گر در هر دو حوزه تشخیص و درمان و هم برای بیماران تحت درمان مفید باشد.
2- تمامی پیشنهادهای مطرح شده باید براساس شواهد پژوهشی باشند.
3- DSM باید پیوستگی و استمرار خود را با ویرایش­های قبلی حفظ کند.
4- محدودیت­های DSM- IV نباید در DSM-5 تکرار شوند. ممکن است که اصل 3و 4 به نظر متناقض برسند، اما هر دو اصل ضروری هستند هر دو اصل عهده ­دار مسئولیت بررسی دقیق اثرات تغییرات ایجاد شده بر روی تکنیک­ های بالینی، شیوع اختلالات و دیگر عوامل مهم می باشند و به طور هم­زمان بايد پیشرفت ­های تشخیصی را که در نتیجه دانش­های علمی جدید و یافته­ های بالینی ایجاد می­شوند بررسی کنند. در تجدید نظرDSM، کارگروه به این توجه می­کند که چه عناصری از نسخه کنونی به خوبی عمل می­کنند، چه عناصری از نظر بالین­گران مورد نیاز نیستند و چگونه می­توان به بهترین صورت آنها را اصلاح کرد. به طور مثال کارگروه مشخص می­کند، چگونه شدت علایم را بهتر ارزیابی کند و چگونه با اختلالات روانی همبود همانند اضطراب و افسردگی برخورد کند. همچنين كارگروه بر روی کاهش موارد تشخیصی "به گونه­ای دیگر طبقه­بندی نشده" (NOS) تمركز كردند. در عين حال کارگروه تلاش زيادي را صرف بهتر تعریف کردن اهداف درمانی برای بالین­گران و پیشرفت­های ممکن در سیر درمان، كرده است.

وظیفه عمده کارگروه DSM-5 تمرکز بر روی ارزیابی چگونگی علایم شایعی است که جزء معیارهای تشخیصی برای اختلالات نیستند ولی شاهد حضور آنها هستیم (به طور مثال علایم بی­خوابی مرضی (Insomnia) که فرد مبتلا به اسکیزوفرنیا ممکن است آن را تجربه کند.) در واقع یکی از راه­های پرداختن به این مسایل از طریق ارزیابی­های ابعادی (dimentional assessment) است، نكته­اي كه در ويرايش اخير اين كتاب شاهد آن هستيم. ارزیابی ابعادی در مقابل ارزیابی مقوله­ای (Categorical) قرار دارد به گونه­ای که دیدگاه مقوله­ ای پیوستگی بین رفتار بهنجار و نابهنجار را درنظر نمی­گیرد. نظام مقوله­ای متخصصان بالینی را وادار به تعریف یک آستانه به عنوان آستانه ” قابل تشخیص” می­کند. در این نوع طبقه­ بندی لیست بخصوصی از علایم برای هر بیماری روانی تعریف شده است. در سیستم مقوله­ ای وجود تعداد معینی از علایم برای دریافتِ تشخیص لازم است، که اگر این تعداد علایم دیده نشود اختلال تشخیص داده نخواهد شد.

در DSM- IVاز نظام تشخیصی مقوله­ای استفاده شده است. در عین حالي­که معیارها در راهنمای تشخیصی قبلی که برای تشخیص بیماران با بیماری روانی در دسترس قرار گرفت بهبود گسترده یافته بود ولي دنیای واقعی با این سیستم تشخیصی مشکل داشت؛ به طوری که “سندرم­های طبقه ­ای” همواره با “واقعیتِ طیفی و گسترده علایم” که افراد تجربه می­کنند سازگار نبود. به دلیل این­که معیارها برای تشخیص”بله/ خیر” بودند (به طور مثال: آیا افراد اختلال دارند یا نه؟)، در بیشتر موارد، روشی در DSM- IV برای محاسبه نمودن شدت اختلال ، بدین معنی که راه مشخص و معینی برای شناسایی این­که آیا بیمار با درمان بهبود می­یابد؛ وجود نداشت. ارزیابی ابعادی علایم به متخصصین اجازه می­دهد که به طور سیستماتیک بیماران را در طیف کاملی از علایم که ممکن است تجربه شوند ارزيابي کنند. به طور مثال، اطلاعات درباره خلق افسرده، سطح اضطراب، کیفیت خواب و مصرف مواد ممکن است صرف نظر از تشخیصی که بیمار دریافت کرده برای متخصصین مهم باشد. ارزیابی ابعادی به متخصصین اجازه سنجش هر دو مورد وجود و شدت علایم را به صورت “خیلی شدید”، “شدید”، “متوسط” یا “خفیف” می­دهد.
این رتبه ­بندی همچنین می­تواند برای پی­گیری کردن پیشرفت بیمار در درمان صورت بگیرد، که براي مثال بهبود را حتی اگر علایم به طور کامل محو نشده باشند نشان می­دهد. این نوع ارزیابی می­تواند شاغلین سلامت روان را برای مستندکردن تمام علایم بیماران و نه تنها آن علایمی را که به تشخیص اولیه گره خورده­اند تشویق کند.

وظایف کنونی کارگروه DSM-5 آزمودن شواهد علمی در دسترس و مشخص کردن این است که چه نوع ارزیابی ابعادی برای بیماری­های خاصی که تحت بررسي هستند مناسب است.

همچنین کارگروه موظف است به متخصصین آموزش لازم را براي استفاده از اين نوعِ خاصِ روش ارزيابي بدهد. در DSM-5دو تعریف تجدیدنظر شده از اختلال روانی ارایه شده است، اما تاكنون هیچ یك از این دو تعریف مورد پذیرش كارگروه DSM-5 قرار نگرفته است. در تعریف نخست اشتین و همكاران (2010) اختلال روانی را به عنوان الگو یا نشانگان روان‌شناختی یا رفتاری كه در فرد رخ می‌دهد مطرح می‌كنند. این الگو یا نشانگان منعكس كننده‌ یك بدكاركردی روان‌شناختی زیربنایی است و پیامدهای آن ناتوانی (برای مثال تخریب در یك یا چند حوزه‌ی مهم از كاركرد) یا پریشانی (برای مثال یك نشانه‌ دردناك) بالینی معنادار است. این نشانگان نباید پاسخی قابل انتظار به یك عامل استرس‌زای عمومی، فقدان (برای مثال از دست دادن فرد مورد علاقه) یا پاسخ فرهنگی معمول به یك رویداد خاص باشند (برای مثال حالت‌های خلسه در آیین‌های مذهبی) و اساساً ناشی از انحراف اجتماعی یا تعارض با جامعه نیستند.

در تعریف دوم، گروه مطالعاتیDSM-5 در زمینه‌ ارزیابی اختلال و ناتوانی نیز در ملاك اول خود اختلال روانی را الگو یا نشانگان روان‌شناختی و رفتاری معرفی می‌كند كه در فرد رخ می‌دهند. این الگو مبتنی بر نقصان یا مشكل در یك یا چند حوزه از كاركرد روانی شامل كاركرد عمومی (برای مثال هشیاری، جهت‌یابی، هوش یا مزاج) یا كاركردهای اختصاصی (برای مثال توجه، حافظه، هیجان، ادراك و تفكر) است، اما محدود به این حوزه‌ها نیست. این نشانگان نباید پاسخی قابل انتظار به یك عامل استرس‌زای عمومی، فقدان یا پاسخ فرهنگی تأیید شده به یك رویداد خاص باشند و اساساً ناشی از انحراف اجتماعی یا تعارض فرد با جامعه نیستند.

 

آشنايي با تشخيص ­ها در ويرايش پنجم

 DSM-5 از سه بخش تشکیل شده است:
بخش 1: مقدمه­ای بر DSM-5است که اطلاعاتی را در مورد چگونگی استفاده از کتابچه راهنما به افراد می­دهد.
بخش 2: طبقات تشخیصی را بر اساس ساختار تجدیدنظر شده مطرح می­کند.

بخش 3: مواردی را که نیازمند تحقیقات بیشتر ، قبل از استفاده از آن­ها به عنوان یک اختلال رسمی هستند، مشخص می­کند و همچنین فرمول­بندی فرهنگی، واژه ­نامه، اسامی افراد دخیل در تهيه DSM-5 و سایر اطلاعات را بیان می­دارد.

 

دو تغییر عمده محتوایی در DSM-5
الف) حذف سیستم چندمحوری
DSM-5 به سمت حذف محورها گام برداشته است و به ترکیب محورهای   Iو II وIII   با نمادهای جداگانه برای عوامل روانی- اجتماعی (که قبلاً محور IV بود) و ناتوانی (که قبلاً روی محورV بود) پرداخته است.
ب) ترتیب فصولDSM-5، بيست فصل خواهد داشت که فصول بر اساس ارتباطشان با یک­دیگر بازسازی شده­اند. در این ارتباط­ها مواردی چون شباهت­ها در آسیب­پذیری بین اختلالات و ویژگیهای علایم مربوط به اختلالات لحاظ شده است. این تغییرات هم­تراز با تغییرات سازمان جهانی بهداشت (WHO) و طبقه بندی بین­ المللی بیماری­های نسخه 11 (ICD-11) است و انتظار می­رود این تغییرات، باعث تسهیل و بهبود ارتباطات بین این طبقه­بندي­ها شود.

 

طبقات تشخیصی

1- اختلالات عصبی- رشدی  Neurodevelopmental
 شش دسته اختلالات شامل اختلالات رشد عقلانی، اختلالات ارتباطی، اختلالات طیف اوتسیم، اختلال بیش‌فعالی/ كمبود توجه، اختلالات یادگیری و اختلالات حركتی در این طبقه قرار می­گیرند كه در هر یک از این دسته‌ها اختلالات زیادی گنجانده شده است؛ برخی از این اختلالات نظیر اختلال آوایی (Voice Disorder)، اختلال ارتباط اجتماعی(Social Communication Disorder)، اختلال زبانی خاص (Specific Language Impairment) و پیدایش دیرهنگام زبان، تشخیص‌های جدیدی هستند كه در DSM-IV وجود ندارند، علاوه براین اختلالاتی مانند اختلال زبان بیانی، اختلال مختلط زبانی دركی- بیانی(Mixed receptive-expressive language disorder) در راهنمای جدید حذف شده‌اند.
اختلالاتی كه در این طبقه قرار می‌گیرند درDSM-IV، در طبقه تشخیصی “اختلالاتی كه برای نخستین بار در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند” و “اختلالات اضطرابی” قرار داشتند. اختلالات ارتباطی دوباره سازمان بندی شده ­اند و شامل اختلال ارتباط اجتماعی به علاوه دو طبقه تشخیصی اختلال زبانی-تکلمی و اختلال بیانی است. این طبقه ­ها هرکدام شامل زیرمجموعه­ هایی مناسب برای پوشش تمام 7 اختلالی که قبلاً برای این طبقه تشخیصی فرض می­شده است (تکلم غیرمنتظره، اختلالات تکلمی خاص، اختلال ارتباط اجتماعی، اختلال آوایی، اختلال درکی – بیانی، اختلال حرکتی گفتار، اختلال سلیسی آغاز شده در کودکی). اختلالات یادگیری به اختلالات یادگیری اختصاصی تغییر پیدا کرد و انواع قبلی اختلالات یادگیری (Dyslexia, Dyscalculia, and Disorder of Written Expression) دیگر توصیه نمی­شوند. در عوض نوع اختلال یادگیری در تشخیص ذکر خواهد شد.
پیش ­نویس ارایه شده از طرف کارگروه neurodevelopmental طبقه جدیدی را که اختلالات طیف اوتیسم خوانده می­شوند و می­توانند تعدادی تشخیص را که قبلاً جدا از هم بودند متحد کنند توصیه می­کند، این اختلالات شامل اختلال اوتیسم، اختلال آسپرگر، اختلالات فرساینده کودکی و اختلالات نافذ رشد که به گونه­ای دیگر طبقه­بندی نشده­ اند، می­باشد.
اختلالات طیف اوتیسم (ASD) گروه اختلالات عصبی رشدی است که در معیارهای تشخیصی مرتبط به کمبود در ارتباطات و اجتماعی شدن و علاقه محدود و رفتارهای تکراری همپوشی دارند. بحث در خصوص تفاوت بین اختلالات شامل در طیف بحثی قدیمی است و ناكامي در پیدا کردن تداومی در تفاوت بین این اختلالات، حذف مرزهای مجزا و جدا از هم را توصیه می­کند، اما در عوض باید پیوستاری در شدت علایم وجود داشته باشد. همچنین فقدان مشخص کننده­های بیولوژیکی برای این اختلالات، مجادلات بیشتری را در باب تمایزهای معتبر بین زیر مجموعه ASD ایجاد می­کند. در پیش­ نویس اظهار شده است که علایم این چهار اختلال به صورت طیفی از خفیف تا شدید ، به جای تشخیص ساده بله/ خیر برای یک اختلال خاص بروز می­کند. معیارهای تشخیصی پیشنهاد شده برای اختلالات طیف اوتیسم محدوده­ای از شدت را به گونه ­ای که وضعیت رشد کلی فرد را در زمینه ارتباطات اجتماعی و دیگر رفتارهای شناختی و حرکتی مرتبط توصیف می­کند. با این تغییر جدید و اساسی ممکن است که افراد با شدت کمتر علایم، دیگر تشخیص مشخصی دریافت نکنند.
تغییر دیگر در مورد نرخ شیوع و وقوع ASD ها خواهد بود. با ارایه علایم تشخیصی محدودتر، کودکان کم­تری واجد معیارهای تشخیصی برای این­گونه اختلالات خواهند بود. از دیگر تغییرات در این طبقه تشخیصی می­توان به افزودن معیار “ADHD جای دیگر طبقه­بندی نشده” اشاره کرد

 

2- اختلالات اسكیزوفرنی و سایر اختلالات سایكوتیك  schizophrenia and other psychotic disorder

در این طبقه اختلالاتی قرار گرفته‌اند كه در DSM-IV تحت عنوان طبقه‌ تشخیصی اسكیزوفرنیا و سایر اختلالات سایكوتیك قرار داده شده‌اند. قرار گرفتن اختلال شخصیت اسكیزوتایپی در این طبقه و حذف انواع فرعی اسكیزوفرنی (مانند پارانویید یا آشفته) مهم‌ترین تغییرات این طیقه این راهنما نسبت به DSM-IV است. علاوه براین، دو اختلال پیشنهادی در این طبقه قرار گرفته‌اند كه اختلال نخست علایم سایكوز خفیف و اختلال دوم كاتاتونیا (هم به عنوان یك اختلال مجزا با نام اختلال كاتاتونیك مرتبط با وضعیت پزشكی عمومی ناشناخته و هم به عنوان تصریح كننده‌ی كاتاتونیا كه در طیف وسیعی از اختلالات می‌تواند روی دهد) است.
در ادامه معيارهاي تشخيصي نشانگان ريسك سايكوز را شرح مي­دهيم. معیارهای پیشنهادی برای نشانگان ريسك سايكوز/Risk syndrome psychosis
الف) علایم مشخصه: حداقل یکی از موارد زیر درشكلي ضعيف با واقعیت­ سنجی سالم، اما با شدت و یا تناوب کافی، به طوری که بیش از حالت هنجار است: (i)  هذیان (ii)  توهم (iii)  گفتار نابسمان
ب) تناوب/ رواج: علایم معیار الف باید در طی ماه گذشته و با تناوب حداقل یک بار در هفته در ماه گذشته حضور داشته باشند.
ج) پیشرفت: علایم معیار الف باید در طی سال گذشته آغاز و یا بدتر شده باشند.
د) پریشانی/ ناتوانی/ جستجو برای درمان: نشانه­ ها به اندازه کافی پریشان­ کننده و یا ناتوان­ کننده برای بیمار و یا دیگران هستند که منجر به جست­جوی کمک می­شود.
ه) علایم سایکوز خفیف توسط دیگر تشخیص­های DSM-5 بهتر توجیه نمی­شود.
و) معیارهای بالینی برای هرگونه اختلال سایکوتیک DSM-5 هرگز مشاهده نشده باشد.

 

3- اختلالات دوقطبی و اختلالات مرتبط با آن Bipolar and related disorders

طبقه‌ی تشخیصی اختلالات خلقی DSM-IV در راهنمای جدید به دو طبقه‌ی مجزای اختلالات دو قطبی و اختلالات مرتبط با آن و اختلالات افسردگی تقسیم شده است. طبقه‌ی تشخیصی اختلالات دوقطبی و اختلالات مرتبط با آن به عنوان سومین طبقه‌ی تشخیصی و یك طبقه‌ی جدید شامل اختلالاتی نظیر اختلال دو قطبی نوع I، نوع II و اختلال خلق ادواری است.

 

4- اختلالات افسردگیDepressive disorder

اين طبقه شامل اختلالاتی نظیر اختلال خلق نامنظم مخرب، اختلال افسردگی اساسی/ دوره‌ی واحد، اختلال افسردگی اساسی/ عود كننده و افسرده خویی است.
 مهم‌ترین تغییر در این طبقه اضافه شدن دو اختلال جدید است که عبارتند ازک
الف) اختلال افسردگی/ اضطراب مختلط (mixed anxiety/depression disorder):
وجود سه یا چهار علامت از افسردگی اساسی [باید شامل خلق افسرده یا فقدان لذت باشد] كه با آشفتگی اضطرابی همراه باشد.
این علایم حداقل 2 هفته طول می‌كشند و به صورت هم‌زمان رخ می‌دهند.
ب) اختلال ملال پیش از قاعدگی: (premenstrual dysphoric disorder) این اختلال در DSM-IV به عنوان یكی از “اختلالات افسردگی كه به گونه‌ای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند” گنجانده شده است، اما در راهنمای جدید به عنوان یك اختلال مجزا كدگذاری می‌شود. در DSM-IV  دوره خروج از سوگ، افسردگی به حساب نمی­آمد. اما اشاره شده بود که اگر این دوره بیش از 2 ماه بعد از دست دادن فرد موردعلاقه ادامه یابد، تشخیص داغدیدگی از افسردگی اساسی پیچیده می­شود. در پیش ­نویس انتشار یافته از DSM-5 خروج از سوگ از تبصره ويژه برای دوره افسردگی اساسی حذف گردیده که این حرکت موجب انتقاداتی شده است. منتقدان استدلال می­کنند که حذف کردن معیار خروج از سوگ موجب بیمارگون کردن واکنش داغدیدگی هنجار می­شود و ممکن است منجر به درمان­های دارویی نامناسب شود.

 

5- اختلال بي­نظمي مخرب خلق Disruptive mood dysregulation disorder

در DSM-5 این تشخیص به کودکانی اطلاق خواهد شد که تحریک­پذیری مداوم و رفتارهای مکرر طغیان را 3 یا بیشتر از 3 بار در هفته و به مدت بیش از 1 سال نشان می­دهند. این طبقه تشخیصی به دلیلی نگرانی­های بالقوه در مورد افزایش تشخیص اختلال دوقطبی در کودکان به وجود آمده است. در مورد دوره شیدایی و نیمه شیدایی نیز معیارA تجدید نظر شده است و افزایش انرژی/ فعالیت به عنوان علامت اصلی مطرح گردیده است.

 

6- اختلالات اضطرابی Anxiety disorder

 این طبقه در DSM-IV نیز با همین نام قرار دارد. اما تفاوتی كه وجود دارد این است كه بسیاری از اختلالاتی كه در DSM-IV تحت عنوان اختلالات اضطرابی مطرح شده‌اند در راهنمای جدید در بین طبقات مجزای اختلالات اضطرابی، اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن، اختلالات مرتبط با سانحه و عوامل تنش‌زا ، توزیع شده‌اند. مهم‌ترین تغییراتی كه در این طبقه در DSM-5 ایجاد شده است، حذف اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) و اختلال وسواسی- عملی (OCD) و قرار گرفتن آن‌ها در یك طبقه‌ی تشخیصی مجزا است. علاوه بر این اختلالاتی نیز به این طبقه‌ی تشخیصی اضافه شده‌اند؛ همانند اختلال اضطراب جدایی است كه در DSM-IV تحت عنوان “سایر اختلالات شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی” قرار گرفته است و در این­جا تبدیل به یك اختلال مجزا شده است. اختلال اضطراب جدایی برای اولین بار در DSM-III-R مطرح شده بود، مهم‌ترین تفاوت بینDSM-III-R و DSM-5 این است که تداوم نشانگان در DSM-5 برای حداقل چهار هفته برای تشخیص اختلال لازم دانسته شده است، در حالی­که در DSM-III وDSM-III-R ، دو هفته را برای این مدت کافی دانسته‌اند. متن تجدید نظر شده DSM-IV-TR اختلال اضطراب جدایی را جزء اختلالات دوره‌ی شیرخوارگی کودکی و نوجوانی آورده است.
تغییر دوم اضافه شدن آگورافوبیا به عنوان یك اختلال مجزا است كه این تشخیص نیز در DSM-IV به عنوان حالتی كه تنها در بستر اختلال وحشت‌زدگی (پانيك) روی می‌داد (حمله‌ی وحشت‌زدگی با آگورافوبیا یا آگورافوبیا بدون سابقه‌ی حمله وحشت­زدگی) شناخته می‌شد.
 دیگر تغییرات این طبقه عبارتند از:
*آگرو فوبیا: مدت زمان استمرار معیارها تغییر یافته است ( از “استمرار حداقل به مدت شش ماه” به ” حضور ترس، اضطراب یا اجتناب به طور معمول به مدت 6 ماه یا بیشتر”). * اختلال اضطراب فراگیر: تعداد علایم فیزیکی مرتبط از شش مورد به دو مورد کاهش یافته است.
*فوبیای خاص: مدت زمان استمرار معیارها تغییر یافته است (از “استمرار حداقل به مدت شش ماه” به ” حضور ترس، اضطراب یا اجتناب به طور معمول به مدت 6 ماه یا بیشتر”). * اختلال اضطراب اجتماعی (فوبیای اجتماعی): مدت زمان استمرار معیارها تغییر یافته است (از “استمرار حداقل به مدت شش ماه” به ” حضور ترس، اضطراب یا اجتناب به طور معمول به مدت شش ماه یا بیشتر”.
* افزودن معیار اختلال اضطرابی جای دیگر طبقه­ بندی نشده.
* افزودن معیار برای اختلال اضطرابی مرتبط به دیگر شرایط پزشکی.
* افزودن معیار برای اختلال اضطرابی ناشی از مواد.

 

7- اختلالات وسواس فكري/ عملی و اختلالات مرتبط با آن OCD and related disorders

این طبقه از طبقه‌ اختلالات اضطرابی DSM-IV جدا شده است. و شامل اختلالاتی است كه در DSM-IV تحت عنوان اختلالات اضطرابی، اختلالات شبه‌جسمی و اختلالات كنترل تكانه كه به گونه‌ای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند، مطرح شده است.
از مهم‌ترین اختلالات این طبقه می‌توان به اختلال وسواسی- عملی، اختلال بدشكلی بدن، اختلال انباركردن، اختلال كندن مو (trichotillomania)   و اختلال كندن پوست اشاره كرد. در DSM-IV احتکار به عنوان یکی از معیارهای شخصیت وسواسی_ اجباری (OCPD)  ذکر شده است. بر اساس DSM-IV زمانی که احتکار مفرط باشد متخصصین باید تشخیص OCD را بگذارند و اگر معیارها برای هر دو اختلال OCPDو OCDدیده شد باید هر دو تشخیص را بگذارند. اگرچه به نظر می­رسد احتکار اجباری اغلب از دیگر اختلالات نورولوژیکی و روان­پزشکی، از جمله OCPDو OCDمجزا است. اگرچه در DSM-IV به صراحت بیان نشده اما زمانی که احتکار شدید باشد می­توان آن را از نشانه­هايOCD به حساب آورد.
این نكته می­تواند زمانی که تنها احتکار وجود دارد و دیگر علایم OCDوجود ندارد ، برای تشخیصOCD بحث­انگیز باشد و باليني­گر را دچار مشكل كند. بنابراین در DSM-5 اختلال احتکار را به عنوان اختلالی مجزا از اختلال وسواس فکری- عملی قرار دادند.

 

8- اختلالات مرتبط با ضربه و عوامل تنش‌زا Trauma and stressor related disorder

این طبقه اختلالاتی را دربرمی‌گیرد كه درDSM-IV  تحت عنوان اختلالات اضطرابی و اختلالات انطباقی مطرح شده‌اند. اختلال دلبستگی واكنشی (كه در DSM-IV در طبقه‌ی اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند، قرار دارد)، اختلال استرس پس از سانحه‌ی حاد، اختلالات انطباقی و اختلال استرس پس از سانحه از مهم‌ترین اختلالات این طبقه‌ی جدید هستند. از نكات جالب توجه در این طبقه می‌توان به اضافه شدن اختلالی با عنوان اختلال استرس پس از سانحه در كودكان پیش دبستانی اشاره نمود.
به رغم آن­كه محققان و متخصصان از مدت‌ها پیش پذیرفته بودند كه كودكان و نوجوانان نسبت به رویدادهای استرس‌زا حساس هستند، اما تا همین اواخر فرض می‌شد كه واكنش كودكان نسبت به رویدادهای آسیب‌زا بیشتر نشان دهنده‌ی واكنش‌های انطباقی كوتاه مدت است و تا سال 1987 و زمان انتشار DSM-III-R وجود این اختلال در كودكان و نوجوانان پذیرفته نشده بود (دیویس و سیگل، 2000). بر این اساس اضافه شدن این اختلال جدید می‌تواند نشان از شیوع بالای مواجهه با رویدادهای آسیب‌زا در كودكان و تأثیرات مخرب این ضربه‌ها بر سیر تحولی آنان به عنوان گروه سنی آسیب‌پذیر باشد.
 

 

9- اختلالات تجزیه‌ای Dissociative disorder

اختلالات تجزیه ­ای در DSM-IV طبقه‌ تشخيصی با همین نام را به خود اختصاص داده‌اند و شامل اختلالاتی نظیر مسخ شخصیت/ مسخ واقعیت، یادزدودگی تجزیه‌ای و اختلال هویت تجزیه‌ای است. این طبقه‌ی تشخیصی در مقایسه با DSM-IV، تغییر نسبتاً كمی داشته است و تنها تغییر چشمگیر در این طبقه حذف اختلال گریز تجزیه‌ای است.

 

10- اختلالات نشانه­ هاي بدنی Somatic Symptom Disorders

این طبقه تشخیص‌هایی را دربرمی‌گیرد كه در DSM-IV تحت عنوان اختلالات شبه‌جسمی قرار گرفته‌اند. این طبقه‌ی تشخیصی شامل 7 اختلال است كه از مهم‌ترین آن‌ها می‌توان به اختلال علایم بدنی پیچیده، اختلال علایم بدنی ساده، اختلال اضطراب بیماری و اختلال عصب شناختی كاركردی (اختلال تبدیلی) اشاره كرد؛ از آن­جایی كه اختلال جسمانی كردن، خودبیمارانگاری،ميگنا دات آي آر، اختلال شبه جسمی نامتمایز و اختلال درد، مشخصه‌های عمومی مشتركی دارند (یعنی علایم بدنی و تحریف‌های شناختی) در این­جا تحت عنوان یك اختلال با نام اختلال علا­م بدنی پیچیده مطرح شده‌اند. علاوه بر این اختلالات ساختگی كه در DSM-IV به صورت طبقه‌ای مجزا قرار دارند، در DSM-5 در زیرمجموعه‌ی اختلالات علایم بدنی قرار گرفته است. اختلال تبدیلی به نشانگان عصب شناختي كاركردي  Functional Neurological Symptoms تغییر نام داده شده است.

 

11- اختلالات تغذیه و خوردن Feeding and eating disorder

اختلالات تغذیه و خوردن شامل تشخیص‌هایی هستند كه در DSM-IV تحت عنوان اختلالات خوردن قرار گرفته‌اند. هرزه‌خواری، اختلال نشخوار، بی‌اشتهایی عصبی و پراشتهایی عصبی از مهم‌ترین اختلالات این طبقه هستند. مهم‌ترین تغییر صورت گرفته در این طبقه اضافه شدن اختلال پرخوری به عنوان یك تشخیص قابل كدگذاری است؛ علاوه بر این تغییر نام این طبقه به منظور منعكس كردن شمول اختلالات تغذیه‌ای (مانند هرزه­خواری و اختلال نشخوار) در این طبقه انجام گرفته است كه در DSM-IV تحت عنوان “اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی” تشخیص داده می‌شوند، مطرح شده‌اند.
در DSM-5 تجدید نظرهایی در معیارهای تشخیصی اختلالات خوردن (Eating Disorder) به منظور کاهش تشخیص ED NOS و افزایش دقت در گروه­های تشخیصی مطرح شده، اعمال گردیده که این تغییرات عبارتند از :
بی­ اشتهایی عصبی:
 حذف معیار آمنوره شدن در مورد زنان.
پراشتهایی عصبی تکرار دوره­های راجعه پرخوری و رفتارهای جبرانی نامتناسب از دوبار در هفته به یک بار در هفته در طی سه ماه گذشته کاهش یافته است.
اختلال پرخوری تجدید نظر چشمگیر در طبقه اختلالات تغذیه و خوردن به رسمیت شناختن اختلال پرخوری(Binge Eating Disorder) به عنوان اختلالی مشخص شده است که معیارهای تشخیصی آن به شرح زیر است:
الف) دوره­های راجعه از پرخوری که با هر دو مورد زیر مشخص می­شوند:
1-  خوردن، در دوره­های زمانی منفصل (به طور مثال هر دوره دو ساعت) و مقدار غذایی مشخصاً بیشتر از مقدار غذایی است که اکثر مردم در دوره­های زمانی و موقعیت­های مشابه می­خورند.
2- داحساس عدم کنترل بر خوردن در طی دوره­ها (به طور مثال فرد احساس می­کند نمی­ تواند خوردن را متوقف کند یا کنترلی بر این­که چه می­خورد و چه مقدار می­خورد ندارد.
ب) دوره ­های پرخوری با سه مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مرتبط است:
1- غذا خوردن با سرعت بیشتر از هنجار.
2- غذا خوردن تا زمانی که احساس پر بودن ناراحت­ کننده­ای به فرد دست دهد.
3- خوردن مقدار زیادی از غذا زمانی که فرد به طور فیزیکی احساس گرسنگی نمی­کند. 4. تنها غذا خوردن به دلیل احساس شرمندگی از میزان غذایی که می­خورد.
4- احساس انزجار از خود، افسردگی یا احساس گناه زیاد بعد از پرخوری.
ج) پریشانی مشخص در نتیجه پرخوری وجود دارد.
د) پرخوری حداقل یک بار در هفته به مدت 3 ماه اتفاق می­افتد.
و) پرخوری با استفاده­ی مکرر از رفتارهای جبرانی نامناسب مرتبط نیست و منحصراًً در طی دوره­های بی­ اشتهایی عصبی و پراشتهایی عصبی اتفاق نمی­افتد.
اختلالات خوردن در جای دیگر طبقه­ بندی نشده:
طبقه اختلالات خوردن در جای دیگر طبقه­ بندی نشده برای اختلالات خوردنی است که شامل معیارها برای هیچ یک از اختلالات خوردن مشخص شده نیستند.

 

12- اختلالات دفعی Elimination disorders

اختلالات دفعی در DSM-IV از جمله اختلالاتی هستند كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند. درDSM-5  این اختلالات منفك شده و تبدیل به یك طبقه‌ی تشخیصی مجزا شده‌اند؛ شامل دو اختلال بی‌اختیاری ادرار و بی‌اختیاری مدفوع.

 

13- اختلالات خواب- بیداری Sleep _ wake disorders

این اختلالات درDSM-IV  تحت عنوان اختلالات خواب مطرح شده‌اند. این طبقه‌ی تشخیصی در راهنمای جدید، 20 اختلال مجزا را دربر می‌گیرد كه از جمله‌ی آن‌ها می‌توان به اختلال بی‌خوابی، پرخوابی اولیه (early hypersomnia)، حمله‌ی خواب بدون كاتاپلكسی، اختلال كابوس، اختلال رفتار حركت سریع چشم و سندرم پاهای بی‌قرار اشاره نمود.

 

14- اختلالات كنش جنس Sexual dysfunction

طبقه‌ی تشخیصی اختلالات جنسی و هویت جنسی (gender identity) در DSM-IV به سه طبقه‌ی تشخیصی مجزا، یعنی اختلالات كنش جنسی، ملال جنسی و نابهنجاری‌های جنسی در DSM-5 تقسیم شده است. طبقه‌ی تشخیصی اختلالات كنش جنسی در 10 دسته قرار می‌گیرند كه همانند DSM-IV شامل اختلالات میل جنسی (مانند اختلال میل جنسی كم‌كار در مردان)، اختلالات انگیزش جنسی (مانند اختلال نعوظ)، اختلالات ارگاسمی (مانند انزال زودرس) و اختلالات درد جنسی (مانند مقاربت دردناك) است.

 

15- ملال جنسی Gender Dysphoria

طبقه‌ی تشخیصی ملال جنسی (Gender Dysphoria)، معادل اختلال هویت جنسی در DSM-IV است كه شامل سه اختلال ملال جنسی در كودكان، ملال جنسی در نوجوانان یا بزرگسالان و ملال جنسی نامتمایز است.

 

16- نابهنجاری‌های جنسی Paraphilic Disorders طبقه‌ی تشخیصی نابهنجاری‌های جنسی (Paraphilic Disorders)، شامل اختلالاتی است كه در DSM-IV، تحت عنوان اختلالات جنسی و هویت جنسی قرار گرفته‌اند. در این طبقه‌ی تشخیصی 9 اختلال مجزا قرار گرفته‌اند كه از جمله‌ی آن‌ها می‌توان به اختلال نمایشگری، یادگار خواهی، نظربازی، آزارگری جنسی اشاره كرد (اختلالات این طبقه همگی مشابه نابهنجاری‌های جنسی مطرح شده در DSM-IV هستند).

 

17- اختلالات رفتار ایذایی، كنترل تكانه و سلوك Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders

این طبقه‌ی تشخیصی شامل هفت اختلال است كه در DSM-IV در زیرگروه “اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند” و “اختلالات كنترل تكانه”كه به گونه‌ای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند، قرار دارند. اختلال بی‌اعتنایی مقابله‌ای، آتش افروزی، دزدی بیمارگون، اختلال انفجاری متناوب و اختلال سلوك مهم‌ترین اختلالات در این طبقه‌ی تشخیصی هستند.  

 

18- اختلالات اعتیادی و مصرف مواد Substance Use and Addictive Disorders

این طبقه شامل اختلالاتی می‌باشد كه در DSM-IV در طبقه‌ی اختلالات وابسته به مواد قرار دارند. تغییر نام این طبقه به منظور وسعت دادن شمول آن انجام گرفته است تا هم اختلالات مصرف مواد و هم رفتارهای اعتیادی غیر مصرف مواد را دربرگیرد. تنها رفتار اعتیادی غیر مصرف مواد كه در این طبقه‌ی تشخیصی قرار گرفته، اختلال قماربازی است كه در DSM-IV در دسته‌ی “اختلالات كنترل تكانه كه به گونه‌ای دیگر طبقه بندی نشده‌اند”، قرار دارد. سایر اختلالات این طبقه در سه دسته‌ی كلی اختلالات مصرف مواد، مسمومیت مواد و ترك مواد جای گرفته‌اند. در اختلالات سوء مصرف مواد معیارهای قبلی برای تشخیص سوء مصرف مواد وجود تنها یکی از علایم را ضروری می­دانست در حالی­که اختلال مصرف مواد در DSM-5 تعدیل شده و نیازمند 2 یا 3 مورد از علایم برای تشخیص است. در کارگروه DSM5 طرفداران اصطلاح  addiction باور دارند که این کلمه می­تواند به خوبي به شرایط مصرف وسواس­ گونه مواد اشاره كند و نيز می­تواند آن را از وابستگی فیزیکی هنجار که ممكن است در نتیجه مصرف داروهای موثر بروی سیستم اعصاب مرکزی، اتفاق بیافتد، تمیز دهد. کسانی که با اصطلاح dependence موافق بودند احساس کردند که این کلمه اصطلاح خنثی­تری است که می­تواند به راحتی برای تمام مواد از جمله الکل و نیکوتین اعمال شود و استدلال کردند که کلمه addiction  اصطلاح تحقیرآمیزی است که می­تواند برای انگ زدن به مردمی که اختلال مصرف مواد دارند، استفاده شود.در طی آخرین رأی ­گیری کلمه dependence  تنها با یک رأی نسبت به addiction شکست خورد و در نهایت از کلمه Addiction  در نام­گذاری این طبقه استفاده گردید.

 

19- اختلالات عصبی- شناختی Neurocognitive Disorders

اختلالات این طبقه تشخیصی در DSM-IV در طبقه‌ی دلیریوم، دمانس و سایر اختلالات نسیانی و شناختی قرار گرفته‌اند. این طبقه‌ی تشخیصی در راهنمای جدید به سه دسته‌ی گسترده‌ی دلیریوم، اختلال عصبی- شناختی اساسی و اختلال عصبی- شناختی خفیف تقسیم شده‌اند كه در مجموع بيست و هفت اختلال مجزا را دربر می‌گیرند.

 

20- اختلالات شخصیت Personality disorders

شاید بتوان بیشترین تغییر ایجاد شده در طبقات تشخیصی راهنمای جدید را در حوزه‌ی اختلالات شخصیت مشاهده كرد. كار گروهDSM-5 بر اساس یك مدل ابعادی طبقه‌ای پیوندی، فرمول‌بندی جدیدی از ارزیابی و تشخیص آسیب‌شناسی شخصیت پیشنهاد كرده است كه در آن انواع اختلالات شخصیت با صفات شخصیتی آسیب‌شناختی ادغام می‌شوند. بر این اساس در راهنمای جدید ویژگی‌های اصلی اختلال شخصیت، تخریب در عملكرد شخصیت و وجود صفات شخصیتی آسیب‌شناختی است و برای تشخیص اختلال شخصیت 5 ملاك باید وجود داشته باشد كه عبارتند از:
1- تخریب قابل ملاحظه در عملكرد خود (هویت و خود جهت‌دهی) و عملكرد بین ­فردی (همدلی یا صمیمیت)
2- وجود یک یا چند ویژگی شخصيتی بیمارگون
3- آسیب در عملكرد خود و تظاهرات صفات شخصیتی که در طول زمان و در موقعیت‌های مختلف ثابت هستند
4- آسیب در کاركردهای شخصیتی و تظاهر صفات شخصیتی را نمي­توان ناشي از سطح تحولی هنجار فرد یا محیط اجتماعی/ فرهنگی، در نظر گرفت. 5- آسیب در کاركردهای شخصیتی و تظاهر صفات شخصیتی ناشی از اثرات مستقیم فیزیولوژیك یك ماده (برای مثال داروی غیرمجاز یا تجویزشده) یا یك وضعیت پزشكی عمومی (برای مثال ضربه‌ی شدید مغزی) نمي­باشد.
کارگروه DSM-5، بر اساس معیارهای مبتنی برآسیب نوعی در كاركرد شخصیت و صفات شخصیتی بيمارگون، اختلالات شخصیتیِDSM-IV  را از ده اختلال به شش اختلال كه شامل اختلال شخصیت ضداجتماعی، اجتنابی، مرزی، خودشیفته، وسواسی- اجباری و اسكیزوتایپی هستند كاهش داده است. در مجموع مهم‌ترین مزیت مدل ابعادی جدید را می‌توان درنظر گرفتن اختلالات شخصیت به صورت یك پیوستار و نه صرفاً نگاهی دووجهی (وجود یا عدم وجود اختلالات شخصیت آن­گونه كه در DSM-IV وجود دارد) به آن‌ها و ارزیابی شدت كژكاركردی‌های شخصیت دانست.

 

21- سایر اختلالات Other disorder

در نهایت آخرین طبقه‌ی تشخیصی DSM5، تحت عنوان سایر اختلالات، شامل تشخیص‌های جدیدی است كه در DSM-IV قرار ندارند و در این طبقه دو اختلال آسیب به خود و آسیب به خود از نوع غیرخودكشی قرار گرفته است. انتقادات وارده به کار کمیته شکل­گیریDSM-5 فرایند کار کمیته شکل­ گیری DSM-5 و همچنین اولین پیش­نویس منتشر شده این کمیته انتقاداتی را برانگیخته که به طور خلاصه در ذیل به آن­ها می­پردازیم :
- در کمیته شکل­گیری DSM-5 برای اولین بار از اعضا خواسته شد توافق نامه­ای را امضا کنند که بر حسب آن کل فرایند کارگروه­ها وکمیته به صورت مخفیانه باشد. این امر انتقادات بسیاری از جانب صاحب­نظران از جمله رابرت اسپیتزر سرپرست کمیته شکل­گیری ویرایش سوم DSM  و آلن فرانسیس سرپرست کمیته شکل­گیری ویرایش چهارم DSM برانگیخته است. این منتقدان معتقدند برای حفظ روایی و اعتبار طبقات تشخیصی جدید، شفافیت فرایندهای کار کمیته و گروه­ها و همچنین امکان نظردهی سایر صاحب­نظران درباره این فرایند ضروری است.
- همان­طور که قبلاً هم ذکر شد افزایش قابل توجه تعداد اعضای کمیته که پیوندها و روابطي را با سازمان­هاي صنعتی دارند، موجب نگرانی منتقدین گردیده است. منتقدین می­گویند این امر ممکن است سبب شکل­گیری سوگیری­های قابل توجه و پزشکی­سازی بیش از پیش شرایط طبیعی زندگی گردد.
- یکی دیگر از انتقادات جدی به DSM-5 ، تداوم سوگیری­های فرهنگی است. از نظر منتقدین این حیطه، با وجود شواهد روزافزون وجود سوگیری­های فرهنگی در سیستم تشخیصی DSM، هیچ تغییر قابل توجهی در این زمینه صورت نگرفته است.
- اما یکی از جدی­ترین انتقادات به پیش­نویس اولیه ارایه شدهDSM-5، درباره سیستم جدید تشخیص اختلالات شخصیت است. از نظر منتقدان این سیستم التقاطی که ملغمه­ای از دو سیستم تشخیصی مقوله­ای و ابعادی است، نه تنها دارای چهارچوب منطقی قابل قبولی نیست، بلکه در عمل نیز مشکلات فراوانی را به وجود خواهد آورد. این سیستم از لحاظ بالینی به اندازه کافی مورد بررسی و آزمایش قرار نگرفته و از طرف دیگر با سیستم رایج و جاافتاده میان روان­پزشکان و روان­شناسان تفاوت عمده­ای دارد و بنابراین جاانداختن آن به انرژی فراوان و تلاش­های گسترده نیازمند است که با توجه به فقدان چارچوب نظری منسجم و منطقی برای این سیستم التقاطی معلوم نیست آیا این اصلاح، ارزش این همه تلاش را دارد یا خیر (گروهل، 2010).

 

منبع: مقاله "تغییر و تحولات صورت گرفته در DSM " دكتر فرهاد طارميان، زهرا باقری، رقیه احمدی­زاده. وبسایت میگنا (دانشنامه روان شناسی و علوم تربیتی).



صفحه قبل 1 صفحه بعد

پیچک

سفارش تبليغات
پاپ آپ استند نمایشگاهی | طراحی سایت در اصفهان | هانس گروهه | عینک واقعیت مجازی | دیاگ | هاست لینوکس ارزان | طراحی سایت | ثبت آگهی رایگان | فلزیاب , فلزیاب تصویری | کانال تلگرام | طراحی وبسایت | پکیج درمان دیابت | پیش بینی مسابقات فوتبال | آگهی رایگان لینک دار | گروه تلگرامی وکلا | محمد دبیری | اینترنت پر سرعت | بانک شهر | گیت کنترل تردد | منزل مبله | دکل مهاری | طلایاب , طلایاب تصویری | دکتر نوروزیان | ایجاد وبلاگ رایگان | آزمایشگاه فرزانگان شیراز
X
تبليغات